Ból jest nieprzyjemnym, subiektywnym doznaniem czuciowym i emocjonalnym związanym
z faktycznym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub narządów. Z definicji tej wynika fakt,
że subiektywne doznanie bólu jest odczuciem indywidualnym, na które składa się zarówno odczucie fizyczne jak i stan emocjonalny pacjenta.
Według danych epidemiologicznych ból jest objawem, z którym pacjenci zgłaszają się najczęściej do lekarza POZ. Ok 50 % wizyt spowodowanych jest epizodem jakiegoś bólu, natomiast uważa się,
że w przypadkach choroby nowotworowej w stadium początkowym jest to ok 30-40% pacjentów, natomiast w stadiach zaawansowanych ok 80-90 % pacjentów cierpi na różnego rodzaju bóle.
Potocznie ból w przebiegu choroby nowotworowej nazywa się bólem nowotworowym, jednakże złożoność patomechanizmu bólu oraz sytuacja nakładania się różnych bólów w chorobie nowotworowej powodują, że w medycynie bólu i medycynie paliatywnej ból ten nazywamy bólem w przebiegu choroby nowotworowej lub bólem związanym z chorobą nowotworową.
Złożoność problemu bólu w chorobie nowotworowej powoduje konieczność rozpatrzenia tego objawu na co najmniej trzech płaszczyznach:
1.Czas trwania bólu
2.Patomechanizm bólu
3. Objawy i sytuacje kliniczne powstawania bólu

Kryterium czasu

W medycynie bólu i paliatywnej, ze względu na czas trwania bólu zaproponowano podział na :
1. Ból ostry trwający do trzech miesięcy, wynikający najczęściej z ostrego urazu lub uszkodzenia tkanek oraz sygnalizujący świeżą patologię w obrębie organizmu. Ten rodzaj bólu uważamy za ból „korzystny”, dający sygnał o toczącej się chorobie w obrębie organizmu.
Ból ten przewodzony jest włóknami A-delta do ośrodkowego układu nerwowego.
2. Ból przewlekły trwa ponad trzy miesiące, jest związany z przetrwałym uszkodzeniem tkanek, rozrostem guza nowotworowego, przewlekłym stanem zapalnym, intoksykacją czynnikami zapalnymi lub nowotworowymi a także czynnikami psychogennymi.
Za przewodzenie tego rodzaju bólu odpowiadają głównie włókna C oraz zjawisko sensytyzacji czyli uwrażliwienia receptorów bólowych.

Od kilku lat w przebiegu choroby nowotworowej wyróżniamy ból podstawowy i ból przebijający.

Ból podstawowy jest to ból utrzymujący się co najmniej 7 dni i trwający minimum 12 godzin na dobę.

Ból przebijający to ból pojawiający sią nagle na tle dość dobrze kontrolowanego bólu podstawowego. Ma on charakter nagły, o wysokim natężeniu i najczęściej jest krótkotrwały.

Dzielimy go na ból:
1. Spontaniczny -to jest taki ból którego nie możemy przewidzieć
2. Incydentalny – związany z jakimś incydentem w życiu chorego, dzielimy go na ból:
A. Przewidywalny – np. zmiana opatrunku, transport chorego, toaleta
B. Nieprzewidywalny – np. napad kaszlu połączony z bólem, zatrzymanie moczu

Patomechanizm bólu w przebiegu chorobie nowotworowej

1.Ból receptorowy

2.Ból neuropatyczny

3.Ból psychogenny

4.Ból totalny

Trzy pierwsze rodzaje bólu występują nie tylko w bólu związanym z chorobą nowotworową, natomiast ostatni rodzaj bólu zwykle jest opisywany tylko w medycynie paliatywnej a jego określenie zostało opisane przez prekursorkę med. paliatywnej Cecyli Sanders w Wielkiej Brytanii po II Wojnie Światowej.

Ad 1.Fizjologicznie ból powstaje z powodu podrażnienia zakończeń nerwów czuciowych zwanych
receptorami bólowymi lub nocyceptorami. Działający na nocyceptor bodziec bólowy (mechaniczny, termiczny, chemiczny) jest w wyniku procesu transdukcji zamieniany na bodziec neurologiczny (elektryczny), i poprzez nerwy obwodowe lub neurowegetatywne przekazywany, do rdzenia kręgowego, rdzenia przedłużonego, wzgórze do kory mózgowej gdzie odbywa się percepcja czyli odczuwanie bólu.
Ból receptorowy dzielimy na :
A. Somatyczny pochodzący z nocyceptorów skóry, mięśni, powięzi – jest to ból dobrze zlokalizowany, najczęściej ostry,
B. Trzewny pochodzący z narządów wewnętrznych i tkanek wewnętrznych, często połączony z objawami neurowegetatywnymi (poty, nudności, wymioty, szybkie bicie serca) przykładem tego bólu może być kolka nerkowa lub wątrobowa, ból zawałowy.

W przypadku rozwoju choroby nowotworowej komórki nowotworowe wydzielają substancje prozapalne zwane cytokinami: cyklooksygenazy, interlekiny oraz wiele innych do tej pory nie do końca poznanych. Czynniki te, oraz sam fakt destrukcji tkanek z powodu rozrostu guza powodują, że receptory bólowe znajdują się cały czas wokół „zupy zapalnej” co powoduje ich stałą aktywację, czyli wysyłanie bodźców bólowych.

Ad 2. Ból neuropatyczny jest wynikiem uszkodzenia struktur nerwowych począwszy od zakończeń nerwów, włókien nerwowych, rdzenia kręgowego, zwoje oraz mózg. Powoduje to przewlekłą stymulację układu nerwowego i generowanie bodźców bólowych.
Uważa się że, na ból neuropatyczny cierpi ok 30-40% pacjentów, chociaż z własnych obserwacji autora, u pacjentów z zaawansowanym nowotworem jest to co najmniej 50% pacjentów.
Ból ten związany jest głównie ze wzrostem guza, a także związany z leczeniem: stan po mastektomii, torakotomii, ból fantomowy, po dużych operacjach brzusznych, chemioterapii czy radioterapii.

Ad 3. Jak nadmieniono we wstępie ból ma również komponentę psychogenną – pacjent z chorobą nowotworową w większości przypadków znajduje się w stanie silnego stresu, zarówno spowodowanego chorobą, jak i leczeniem oraz niejednokrotnie problemami z dostępnością do procedur medycznych – brak odpowiedniej ilości Poradni Medycyny Paliatywnej lub Leczenia Bólu. To wszystko powoduje u ok 30%-50 % pacjentów reakcje lękowe lub depresyjne, które w znaczący sposób potęgują doznania bólowe.

Ad 4. Ból uogólniony – totalny, ból całego ciała i duszy występujący najczęściej u chorych
z zaawansowanym nowotworem nie tylko fizyczny i psychiczny, ale również duchowy, egzystencjonalny, społeczny, często związany z odrzuceniem różnych form pomocy lekarskiej, pielęgniarskiej, rodzinnej czy duchowej.

Objawy i sytuacje kliniczne powstawania bólu w chorobie nowotworowej

Są to bóle które zgłasza nam pacjent podczas wywiadu, badania fizykalnego, oraz badań dodatkowych, głównie obrazowych (rtg, ct, nmr, gif, kolonoskopia, bad.ginekologoiczne). Możemy podzielić je na:
1. Związane z rozwojem nowotworu:
A. Rozwój i naciek guza – ból receptorowy i często neuropatyczny
B. Ucisk lub destrukcja nerwów – głównie ból neuropatyczny
C. Przerzuty odległe – kości, wątroba, płuca, mózg, węzły chłonne – ból receptorowy, neuropatyczny, zapalny

2.Ból związany z leczeniem przeciw-nowotworowym:
A. Przetrwały ból pooperacyjny – receptorowy, neuropatyczny, zapalny
B. Zespół bólowy po torakotomii, mastektomii: głównie neuropatyczny – uszkodzenie nerwów międzyżebrowych i pachowych, obrzęk     limfatyczny: ból receptorowo-neuropatyczny, często zapalny
C. Ból fantomowy – głównie neuropatyczny, psychogenny
D. Bóle o charakterze polineuropatii po leczeniu chemioterapią, talidomidem (szpiczak), radioterapia – ból głównie neuropatyczny
E. Ból związany z procedurami diagnostycznymi: zabiegi chirurgiczne, biopsje, GIF, kolonoskopia – głównie receptorowy

3. Ból związany z samym rozwojem choroby nowotworowej:
A. Postępujące wyniszczenie, ból mięśniowo powięziowy, ból z ucisku, bolesne odleżyny-ból o charakterze receptorowym, często z           komponentą neuropatyczną i psychogenną – brak akceptacji dla własnego ciała
B. Zapalenie jamy ustnej, grzybice innych części ciała, przetoki -ból receptorowy, neuropatyczny, psychogenny

4.Ból związany z chorobami współistniejącymi, np. z chorobą zwyrodnieniową stawów
i kręgosłupa, z bólami korzeniowymi, przewlekłe bóle głowy, bóle wieńcowe, zaburzenia depresyjno-lękowe. Charakter tych bólów jest mieszany.

Podsumowanie

Na podstawie tych informacji widzimy, że problem bólu w przebiegu chorobie nowotworowej jest problemem bardzo złożonym. Jak widać mamy tutaj do czynienia z różnymi mechanizmami powstawania bólu, nie tylko zmysłowymi ale także psychogennymi. Dlatego dla pacjentów i zespołów terapeutycznych zajmujących się leczeniem bólu ważne jest kompleksowe podejście do leczenia, ponieważ  tylko całościowe spojrzenie na problem bólu u pacjentów z chorobą nowotworową może przynieść ulgę w dolegliwościach bólowych, a co za tym idzie poprawę rokowania w leczeniu choroby zasadniczej i poprawę jakości życia.

 

Piśmiennictwo:

Medycyna Bólu PZWL -pod redakcją prof. J. Dobrogowski, prof. J. Wordliczek

Ból Przewlekły -M.C.K.P. UJ pod redakcją prof. .J. Dobrogowski, prof. J.Wordliczek

Medycyna Paliatywna Termedia pod redakcją dr hab. A.Ciałkowska –Rysz,,dr. T. Dzierżanowski

Opieka Paliatywna  PZWL pod redakcją dr K.Buczkowski, dr hab. M.Krajnik

NPS PL NP 00240 03 21