Zasady leczenia bólu u chorych leczonych onkologicznie.
Należy rozpocząć od tego, że ból występuje u niemalże połowy chorych będących w trakcie leczenia przeciwnowotworowego oraz u większości pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej. Może być też być pierwszym objawem rozwijającej się choroby.
Dlaczego tak się dzieje? Rozwój nowotworu prowadzi do uszkodzenia tkanek w obrębie których znajdują się receptory bólowe. U sporej grupy pacjentów występują także dolegliwości bólowe o przyczynie wtórnej do choroby podstawowej jaką jest nowotwór. Mogą być skutkiem wyniszczenia oraz istotnego ograniczenia aktywności chorego (odleżyny, grzybica jamy ustnej, czy przykurcze mięśni). U niektórych chorych stwierdza się dolegliwości wynikające z uszkodzenia włókien nerwowych na skutek stosowania leczenia onkologicznego, jak np. neuralgie w obszarze blizny po leczeniu chirurgicznym, pleksopatie po radioterapii oraz neuropatie obwodowe po niektórych lekach cytostatycznych.
Bóle nowotworowe należy podzielić na takie, które powstają na skutek pobudzenia receptorów bólowych (bóle receptorowe) lub uszkodzenia dróg przewodzenia bólu (nerwów obwodowych, korzeni tylnych, struktur rdzenia itd. – bóle neuropatyczne). Odpowiednie rozpoznanie rodzaju bólu podczas rozmowy z lekarzem jest bardzo istotne dla ustalenia optymalnego leczenia przeciwbólowego.
Bóle receptorowe mogą mieć charakter bólów trzewnych lub somatycznych (kostnych lub z tkanek miękkich).
Bóle trzewne, są to bóle rozlane, tępe, “głuche”. Są one odczuwane w głębi ciała. Mogą to być również bóle kolkowe. Powstają one w następstwie gwałtownego rozciągania narządu (np. wątroby), kurczu, niedokrwienia i rozstrzeni mięśni jelit.
Bóle kostne – najczęściej są dobrze zlokalizowane, nasilające się przy ucisku na bolące miejsca, przy ruchu lub obciążeniu. Chory potrafi jednoznacznie wskazać bolące miejsce. Bóle neuropatyczne (uszkodzenie nerwów) dzieli się , w zależności od miejsca uszkodzenia układu nerwowego, na obwodowe i ośrodkowe. Przykładami bólu neuropatycznego obwodowego są pleksopatia ramienna (u chorych z guzem Pancoasta) oraz pleksopatia lędźwiowo-krzyżowa (w przebiegu raka szyjki macicy lub odbytnicy). Do bólów neuropatycznych należą również bóle z ucisku na korzenie nerwowe.
Bóle neuropatyczne obwodowe są zwykle opisywane przez chorych jako uczucie parzenia, pieczenia, mrowienia na powierzchni skóry. Towarzyszą im przeważnie zaburzenie czucia w obszarze objętym bólem oraz znaczna nadwrażliwość tej okolicy.
U wielu chorych po uszkodzeniu nerwu rozwija się napadowo występujący, bardzo gwałtowny ból o charakterze rwącym, przeszywającym, niekiedy porównywany przez pacjentów do „rażenia prądem”.
Przykładem bólu neuropatycznego ośrodkowego jest na przykład ucisk na rdzeń kręgowy.
Bóle z ucisku na korzenie nerwów występują w okolicy przykręgosłupowej, w miejscu ucisku na korzeń nerwu. Promieniują one wzdłuż przebiegu nerwu. Dodatkowym objawem w tym przypadku może być osłabienie siły mięśniowej i/lub zaburzenia czucia.
Do podjęcia prawidłowego leczenia bólu, konieczna jest wnikliwa ocena bólu. Obejmuje ona:
– lokalizację i promieniowanie,
– czas trwania (ból stały i bóle przebijające),
– charakter bólu (kłujący, szarpiący, tępy),
– natężenie siły bólu (tu pomocne są różne skale: numeryczna, słowna lub wizualna),
– czynniki nasilające ból (ruch, obciążenie, posiłek, inne),
– czynniki łagodzące ból (pozycja ciała, leki),
– wpływ bólu na sen oraz na codzienną aktywność chorego.
Dokładne przeprowadzenie wywiadu i badanie przedmiotowe, uzupełnione w razie potrzeby o badania obrazowe, pozwalają w większości przypadków na jednoznaczne i trafne określenie rodzaju bólu. U wielu chorych bóle o charakterze receptorowym współistnieją z bólami neuropatycznymi. Należy również uwzględnić niesomatyczne aspekty bólu, składowe psychologiczne, socjalne oraz wpływ bólu na funkcjonowanie w życiu codziennym i społecznym.
Równie ważny w diagnostyce bólu jest podział na ból o charakterze ciągłym i zaostrzenia bólu, które nazywamy bólami przebijającymi. Bóle przebijające występują u pacjentów z zadowalającym efektem leczenia bólu podstawowego. Bóle te mogą występować spontanicznie lub w wyniku określonej czynności. Te ostatnie nazywamy bólami incydentalnymi. W tej grupie najważniejszą rolę odgrywają bóle występujące przy poruszaniu się (charakterystyczne dla chorych z przerzutami do kości i bólami neuropatycznymi) oraz bóle występujące przy jedzeniu u chorych z nowotworem w obrębie jamy ustnej czy gardła lub podczas wypróżniania u chorych z nowotworem w obrębie jelita grubego.
WHO opracowało podstawowe zasady leczenia bólu nowotworowego, które polegają na:
1) podawaniu leków drogą doustną jako metoda z wyboru
2) podawaniu leków na ból podstawowy w regularnych odstępach czasu (np. co 12 godzin)
3) włączaniu leków według tzw. trzystopniowej drabiny analgetycznej (4) dobieraniu dawek indywidualnie
5) systematycznej ocenie bólu i monitorowaniu leczenia
Drabina analgetyczna WHO
|
Stopień bólu |
Stosowane leki |
Dodatkowe stosowane leki |
|
I stopień ból słaby |
Analgetyki* nieopioidowe – paracetamol – niesteroidowe leki przeciwzapalne
|
Ewentualnie lek wspomagający
|
|
II stopień ból umiarkowany
|
Słaby opioid
– dihydrokodeina – kodeina – tramadol |
Ewentualnie analgetyki nieopioidowe ewentualnie lek wspomagający |
|
III stopień ból silny i bardzo silny |
Silny opioid
– morfina (w leczeniu postać doustna i do podawania podskórnego) – fentanyl (w plastrach przezskórnych, podpoliczkowo, donosowo) – buprenorfina – oksykodon, oksykodon z naloksonem – metadon |
Ewentualnie analgetyki nieopioidowe Ewentualnie lek wspomagający |
*analgetyk – lek przeciwbólowy
Drabina analgetyczna obejmuje trzy stopnie – grupy leków uporządkowane według siły działania. Na każdym stopniu drabiny, obok leków podstawowych znajdują się także leki wspomagające, do których należy zaliczyć:
1) koanalgetyki, czyli leki o podstawowym przeznaczeniu innym niż leczenie bólu, jednak wywierające działanie przeciwbólowe w określonych rodzajach bólu (deksametazon w bólach z ucisku na nerw lub leki przeciwdrgawkowe w bólach neuropatycznych).
2) środki stosowane profilaktycznie w celu uniknięcia działań niepożądanych stosowanych analgetyków (leki przeciwwymiotne i przeczyszczające w uzupełnieniu terapii opioidowej, inhibitor pompy protonowej u chorych leczonych NLPZ i steroidami).
3) leki w zwalczaniu innych objawów (bezsenność).
Leki wspomagające w leczeniu bólu:
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
Leki przeciwdepresyjne o budowie innej niż trójpierścieniowa (mianseryna, citalopram, fluoksetyna, sertralina, paroksetyna)
Leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, gabapentyna)
Baklofen
Kortykosteroidy
Leki uspokajające (hydroksyzyna, diazepam, klonazepam)
Bisfosfoniany
Leki znieczulające miejscowo
Większość opioidowych leków przeciwbólowych podaje się doustnie. Co 4 godziny dawkowane są leki krótko działające (dotyczy to szczególnie kodeiny, tramadolu i morfiny o szybkim uwalnianiu). Podanie większej dawki na noc u większości chorych leczonych preparatami krótko działającymi zapewnia skuteczną regulację bólu do godzin rannych. Natomiast preparaty o powolnym/przedłużonym uwalnianiu, które z reguły wprowadza się po wstępnym określeniu „zapotrzebowania” na dany opioid („wymiareczkowaniu”), stosuje się co 12 godzin lub co 3-4 dni. Przykład takich preparatów stanowią tramadol, oksykodon, oksykodon z naloksonem lub morfina o powolnym uwalnianiu dawkowane co 12 godzin oraz formy transdermalnych tzw. plastry zawierające fentanyl lub buprenorfinę zmieniane co 3-4 dni. Istnieje także grupa chorych, u których stosuje się podawanie leków drogą podskórną. Są to chorzy: z trudnościami w połykaniu i wymiotujący, nieprzytomni, z niezadowalającym efektem leczenia drogą doustną, lub przy nasilonych objawach ubocznych w trakcie stosowania preparatów doustnych.
Ważne jest aby dostosowywać leczenie przeciwbólowe do nasilenia bólu i stanu klinicznego pacjenta a przede wszystkim nie unikać podejmowania takiego leczenia.
Autor: Dr M. Wygnański
Opracowano na podstawie 1. Wordliczek J. i wsp., Farmakoterapia bólu u chorych na nowotwory – zalecenia, „Ból” 2017: 18 (3): 11–53. 2. Ciałkowska-Rysz A., Dzierżanowski T., Podstawowe zasady farmakoterapii bólu u chorych na nowotwory i inne przewlekłe, postępujące, zagrażające życiu choroby, „Medycyna Paliatywna” 2014; 6: (1) : 1–6.
PO/EFF/19/0079