Zaparcia poopioidowe – co to jest i jak postępować.
Ból w przebiegu choroby nowotworowej jest stanem, w którym standardowo wykorzystuje się leki opioidowe. Ich działanie lecznicze wykorzystuje się przede wszystkim w leczeniu bólu nowotworowego oraz duszności. Coraz większa ilość rozpoznawanych oraz leczonych nowotworów związana jest ze wzrostem częstotliwości występowania bólu a co za tym idzie stosowaniem leków opioidowych. Jak każde leczenie leki opioidowe mogą powodować działania niepożądane – pacjenci skarżą się często na zawroty głowy, senność, zmniejszenie aktywności. Objawy te ustępują lub znacznie zmniejszają swoje natężenie z czasem trwania kuracji, ale jeden z objawów ubocznych nie ustępuje, a nawet może nasilać się – są to tzw. zaparcie poopioidowe. Spowodowane jest to mechanizmem działania opioidu – receptory dla leków opioidowych znajdują się nie tylko w centralnym układzie nerwowym ale również w ścianie jelit. Oddziaływanie na receptory w przewodzie pokarmowym prowadzi do spowolnienia pasażu treści jelitowej i jej odwodnienia. Ocenia się że około 50% wszystkich pacjentów leczonych opioidami może doświadczać zaparć i jest to około 3x więcej niż w populacji zdrowej. Nasilanie zaparć u pacjentów przyjmujących opioidy może narastać wraz z czasem trwania choroby – w zaawansowanym stadium choroby doświadcza ich ponad 90% wszystkich pacjentów. Podkreślić należy również, że zaparcie poopioidowe leczy się trudniej niż zaparcia spowodowane innymi przyczynami.
Z definicji zaparciem nazywamy zmniejszoną częstość wypróżnień lub zgłaszane trudności w oddawaniu stolca lub oddawanie twardego stolca lub wysiłek przy wypróżnieniu lub uczucie niepełnego wypróżnienia. Zaparcia poopioidowe są częścią większej grupy zaburzeń jelitowych wywołanym opioidami – należą do nich nudności, wymioty, bóle brzucha, suchość śluzówki jamy ustnej oraz zarzucanie żołądkowo-jelitowe. Zaparcia poopioidowe są powikłaniem leczenia bólu mocno pogarszającym komfort życia pacjentów dlatego też ważną sprawą jest wczesne rozpoznanie tego powikłania i wdrożenie odpowiedniego postępowania i leczenia.
Postępowanie w przypadku zaparć jest wielorakie, wdrożenie leczenia wymaga dobrej współpracy ze strony pacjenta, opiekunów oraz zespołu leczącego. Ważną sprawą jest niebagatelizowanie tego objawu, wywiad w tej kwestii powinien być aktualizowany na każdej wizycie lekarskiej lub pielęgniarskiej. Warto posługiwać się przy tym pewnymi schematami i formularzami, które pozwolą prawidłowo interpretować stan pacjenta w tej kwestii. Pytania do pacjenta odnośnie zaparć powinny być nieskomplikowane, zrozumiałe, warto posługiwać się skalą numeryczną (NRS 0-10), jak i oceniać ilość wypróżnień w stałej jednostce czasu np. tygodnia.
Przede wszystkim należy zidentyfikować sytuacje, w których prawdopodobieństwo wystąpienia zaparć będzie wysokie:
– wiek (ryzyko rośnie z wiekiem pacjenta) ,
– płeć (częściej u kobiet),
– zwyczaje żywieniowe (duża ilość mięsa w diecie, mała ilość błonnika roślinnego i przyjmowanych płynów),
– brak ruchu,
– a także choroby towarzyszące predysponujące do zaparć np. cukrzyca, choroby układu nerwowego (choroba Parkinsona, choroby demielinizacyjne), choroby układu pokarmowego (guzy jelita grubego, zrosty pooperacyjne ), przewlekłe stosowanie niektórych leków np. antyhistaminowych, przeciwwymiotnych czy soli żelaza.
Jak w każdej dziedzinie medycyny ważną częścią leczenia zaparć jest profilaktyka. Zaleca się by pacjenci przyjmowali należyte ilości płynów, najlepiej drogą naturalną, ich dieta powinna zawierać duże ilości błonnika roślinnego, świeżych warzyw i owoców oraz nabiału, z diety należy wyeliminować pokarmy, które nasilają zaparcia. Ważną sprawą jest również aktywność fizyczna dostosowana do możliwości pacjenta oraz zapewnienie mu odpowiednich warunków podczas wypróżniania – preferowana jest pozycja siedząca oraz bardzo ważne poszanowaniem intymności.
W trakcie leczenia bólu opioidami ważną sprawą jest stosowanie ich w najmniejszych skutecznych dawkach a także stosowanie leków, których działanie w jak najmniejszym stopniu dotyczy układu pokarmowego – w tej kwestii lekarz może stosować tzw. rotację opioidów (zamianę dotychczas stosowanych leków na inne o mniejszym potencjale zapierającym). Zamiana drogi podania leku na podskórną powoduje również zmniejszenie natężenia zaparć. Wskazane są również złożone preparaty zawierające opioid i tzw. antagonistę receptorów opioidowych (nalokson), które znoszą w znacznym stopniu działanie opioidów na przewód pokarmowy nie wpływając jednocześnie na jego efekt przeciwbólowy.
W leczeniu farmakologicznym zaparć stosujemy leki poprawiające perystaltykę przewodu pokarmowego a więc zapewniające odpowiednie przesuwanie się treści pokarmowej – doboru leków dokonuje lekarz w zależności od sytuacji klinicznej.
W leczeniu objawowym stosujemy różne grupy leków, które możemy podzielić na cztery grupy :
1) zwiększające objętość stolca- babka płesznik – powodują zatrzymywanie wody w jelicie, poprzez zwiększenie objętości stolca nasilają odruch perystaltyczny, wadami tych leków są: wymagają dużych ilości płynów oraz nie nadają się do stosowania u chorych wyniszczonych, długi czas oczekiwania na efekt
2) leki zmiękczające stolec (detergenty) – parafina ciekła oraz dokuzan sodowy – zwiększają jelitowe wydzielanie płynów: ich wadami są możliwość zaburzania wchłaniania witamin oraz działania niektórych leków
3) środki kontaktowe – senes, aloes, kora kruszyny, lukrecja, bisacodyl, glicerol – środki te nasilają perystaltykę oraz wydzielanie płynu w jelicie cienkim, wady: mogą powodować kolkowe bóle brzucha, nie nadają się do stosowania długotrwałego
4)środki o działaniu osmotycznym – zatrzymują wodę w świetle jelita oraz zmiękczają stolec i zwiększają jego objętość – laktuloza – powoduje wzdęcia i dyskomfort w jamie brzusznej, wlewki z fosforanów i siarczanów – wskazane do stosowania jedynie gdy inne metody zawiodą, makrogole -środki dobrze tolerowane, mogą być stosowane przewlekle.
Postępowanie interwencyjne wdraża się tylko wtedy gdy zawodzą metody farmakologiczne i zmiana nawyków – są to wlewki doodbytnicze z ciepłej wody oraz fosforanowe. W ostateczności można uciec się do ręcznego wydobycia stolca – jest to zabieg bolesny, wykonywany po podaniu leków przeciwbólowych i uspakajających. Aby tego uniknąć ważne jest monitorowanie profilu wypróżnień przez pacjenta, zgłaszanie problemów lekarzowi i jak najwcześniejsze wdrożenie odpowiedniego postępowania np. zastosowanie połączenia opioidu z naloksonem.
Reasumując zaparcia poopioidowe są ważnym celem postępowania dla lekarza, pielęgniarki oraz wszystkich osób opiekujących się pacjentem. Leki opioidowe są integralną częścią leczenia przeciwbólowego w chorobie nowotworowej i nie istnieje dla nich inna alternatywa, walka z powikłaniami tych leków, w tym zaparciami jest koniecznością i obowiązkiem dla medycyny.
Autor: Dr Hubert Wojdyga
Opracowane na podstawie
- Leppert W., Skuteczność i tolerancja oksykodonu/naloksonu w leczeniu chorych z bólem przewlekłym i zaburzeniami jelitowymi w świetle wyników badań klinicznych, „Medycyna Paliatywna w Praktyce” 2014; 8(1): 49–58.
- Leppert W. i wsp., Zaparcie stolca u chorych na nowotwory – zalecenia postępowania Grupy Ekspertów Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, „Medycyna Paliatywna” 2014; 6(3): 117–126.
PO/EFF/19/0081