Autor: Dr Magdalena Wróblewska
Każdy pacjent wkraczający na ścieżkę leczenia onkologicznego niesie ze sobą bagaż swoich obaw, nadziei, oczekiwań i frustracji.
Co to jest ból neuropatyczny, diagnostyka i jak go można leczyć?
Ból neuropatyczny jest doznaniem trudnym do określenia. Zazwyczaj pacjenci opisują go jako strzelający (jakby prąd przeszedł po ciele), piekący, parzący, mrowiący, przeszywający. Mogą towarzyszyć mu zaburzenia czucia.
Powstawanie bólu neuropatycznego związane jest z uszkodzeniem, uciśnięciem lub patologicznymi zmianami w nerwie. Ale nawet gdy jego przyczyna mija (np. przerwany nerw już się zrósł), bywa, że ból wciąż trwa.
Najczęstsze typy bólu neuropatycznego to:
– neuralgia po przebytym półpaśćcu
– neuropatia cukrzycowa
– neuralgia nerwu trójdzielnego
– polineuropatie (uszkodzenie wielu nerwów) poalkoholowe lub związane z leczeniem onkologicznym
Przejściowo może on wystąpić po operacjach (w miejscu blizny), w wyniku urazów czy w związku ze zmianami w kręgosłupie szyjnym i lędźwiowym.
Do bólów neuropatycznych spowodowanych leczeniem onkologicznym należą:
– polineuropatie obwodowe po chemioterapii mogą wystąpić w różnym okresie po podaniu leku, różnią się charakterem, nasileniem zaburzeń czucia i bólu oraz prognozą odnośnie ustąpienia lub przejścia w postać przewlekłą
– bóle po zabiegach chirurgicznych, np. po mastektomii, otwarciu klatki piersiowej lub amputacji kończyny /bóle fantomowe i bóle kikuta
– uszkodzenia nerwów po radioterapii
Do najczęstszych należą bóle po mastektomii (nawet u 20-30% pacjentek po tym zabiegu), które występują jako powikłanie przerwania nerwu międzyżebrowo-ramiennego podczas usuwania węzłów chłonnych pachowych. Bóle te są zlokalizowane na skórze dołu pachowego, ramienia i klatki piersiowej. Mają charakter piekący, parzący, kłujący i przeszywający. Bolesna i tkliwa może też być okolica blizny pooperacyjnej.
Diagnostyka
Rozpoznanie bólu neuropatycznego można ustalić na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego oraz stwierdzenia związku dolegliwości z chorobą lub uszkodzeniem układu nerwowego.
Największe znaczenie w ustaleniu rozpoznania bólu o charakterze neuropatycznym mają: starannie zebrany wywiad i badanie neurologiczne z dokładną oceną zaburzeń czucia (po stronie chorej i dla porównania po stronie zdrowej).
Wywiad składa się z wielu szczegółowych pytań dotyczących początku dolegliwości bólowych, umiejscowienia i promieniowania bólu, charakteru bólu, zmienności w czasie, zależności od czynników fizycznych i psychicznych oraz występowania objawów towarzyszących. Bardzo ważna jest także ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowanej dotychczas terapii.
W czasie badania należy ocenić natężenie bólu za pomocą jednej z dostępnych skal. Polskie Towarzystwo Badania Bólu (PTBB) zaleca skalę Numerical Rating Scale (NRS). Jest to 11-stopniowa skala (od 0 do 10), w której 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 – najgorszy wyobrażalny ból. Skala numeryczna jest łatwa do zastosowania, a w porównaniu z innymi skalami pomiaru bólu cechuje się dużą czułością i wiarygodnością.
Dodatkowo pomocny może być Test DN4, który składa się z 7 pozycji dotyczących obecności takich objawów bólu jak:
– pieczenie;
– bolesne uczucia zimna;
– bólu elektryzującego;
– mrowienie;
– kłucia;
– drętwienie;
– swędzenie,
i 3 pytań związanych z badaniem przedmiotowym o obecność:
– osłabienia czucia dotyku;
– osłabienia czucia przy nakłuciu;
– bólu wywoływanego lub nasilającego się podczas dotykania pędzelkiem.
Test ten jest bardzo prosty do wykonania, a obecność 4 lub więcej z wymienionych objawów, kwalifikuje pacjenta do rozpoznania bólu neuropatycznego.
Badanie kliniczne powinno również obejmować ocenę napięcia mięśniowego, siły mięśni, odruchów ścięgnistych oraz koordynacji ruchowej.
Należy pamiętać o tym, że pewne rozpoznanie bólu neuropatycznego nie zawsze jest możliwe.
U chorych z nowotworem do postawienia podejrzenia lub ustalenia rozpoznania bólu o charakterze neuropatycznym wystarczająca jest ocena kliniczna.
Leczenie
Ból neuralgiczny to ból, którego nie uśmierzają niesteroidowe leki przeciwzapalne (tzw. NLPZ). Opioidy tylko częściowo go łagodzą. Dlatego też stosuje się wielolekowe leczenie przeciwbólowe. Wykorzystuje się głównie blokujące kanały wapniowe leki przeciwdrgawkowe, które uspokajają cały układ nerwowy, oraz przeciwdepresyjne leki trójpierścieniowe, spowalniające przepływ impulsów elektrycznych oraz opioidy (słabe opioidy np. zawierające tramadol lub silne opioidy zawierające np. oksykodon, buprenorfina).
W przypadku bólu neuropatycznego nienowotworowego leczenie rozpoczyna się od leków przeciwdepresyjnych lub gabapentynoidów (leków przeciwdrgawkowych), natomiast opioidy są lekami trzeciego rzutu. Zasada ta nie dotyczy pacjentów z chorobą nowotworowa, u których oipoidy są podstawą terapii, w monoterapii lub w połączeniu z lekami przeciwdrgawkowymi i przeciwdepresyjnymi.
Lecznicze prądy TENS
TENS to przezskórna elektryczna stymulacja układu nerwowego za pomocą prądów niskiej częstotliwości. Wykorzystuje się ją w leczeniu bólu zarówno ostrego, jak i przewlekłego. Działanie terapeutyczne mają wysyłane przez urządzenie impulsy elektryczne. Blokują one częściowo przewodzenie impulsów nerwowych zmieniających się w mózgu w uczucie bólu i stymulują wytwarzanie przez organizm naturalnych substancji przeciwbólowych. Terapia jest nieinwazyjna. Można z niej skorzystać w gabinetach fizykoterapii lub w domu (są przenośne aparaty TENS).
Opracowane na podstawie:
- Ciałkowska-Rysz A. i wsp. Podstawowe zasady farmakoterapii bólu u chorych na nowotwory i inne przewlekłe, postępujące, zagrażające życiu choroby. Med Paliat 2014; 6(1): 1-6.
- Wordliczek J i wsp. Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa
i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego – część pierwsza. Ból 2014, Tom 15, Nr 2, s. 8-18
PO/GBT/19/0017