W przypadku takich nowotworów jak rak płuca, jelita grubego, żołądka, nerki, pęcherza moczowego czy dróg rodnych odsetek chorych z przerzutami w kościach sięga 40%.
Przerzuty są przeważnie zlokalizowane w obrębie:
-kręgosłupa (ponad 60%); kolejno-odcinek lędźwiowy, piersiowy, krzyżowy i szyjny;
-kości długich, np. kość ramienna, kość udowa;
-żeber i mostka;
-kości czaszki;
-kości miednicy;
Przeważnie są to mnogie ogniska, tylko w około 10-30% przypadków występuje pojedyncze ognisko przerzutowe.
Do rozsiewu komórek nowotworowych do kości dochodzi drogą naczyń krwionośnych, zarówno żylnych jak i tętniczych, naczyń chłonnych oraz poprzez bezpośrednie naciekanie. Główną drogę szerzenia się stanowią jednak naczynia żylne.
W obrazach radiologicznych przerzuty do kości możemy określić jako osteolityczne-gdy dochodzi do ubytku masy kostnej w miejscu przerzutu, osteosklerotyczne-z przyrostem masy kostnej lub mieszane. W większości przypadków mamy do czynienia z ogniskami osteolitycznymi stwarzającymi szczególne zagrożenie wystąpienia złamania oraz hiperkalcemii.
Konsekwencją występowania przerzutów do kości są tak zwane zdarzenia kostne mające istotny wpływ na stan ogólny chorych.
Należą do nich:
-złamania patologiczne-złamania, do których dochodzi wskutek osłabienia struktury kości;
-konieczność zastosowania radioterapii lub interwencji chirurgicznej;
-hiperkalcemia-stan zwiększonego stężenia wapnia w surowicy krwi;
-ucisk (kompresja) rdzenia kręgowego-zespół zaburzeń neurologicznych oraz objawów zastoju płynu mózgowo-rdzeniowego;
Objawy spowodowane przerzutami do kości:
- Ból-dotyczy 65-75% chorych-o charakterze kłującym, piekącym czy rozdzierającym;
Ból jest główną przyczyną pogarszającą jakość życia i stan sprawności pacjentów.
- Złamanie patologiczne-powstające w konsekwencji osłabienia zmienionej przerzutowo kości;
Złamania patologiczne mogą wystąpić w każdej kości i zawsze powodują dokuczliwe bóle. Najczęściej obserwuje się jednak złamania patologiczne w obrębie żeber i kręgów oraz kości długich.
Rozpoznanie złamania patologicznego ustala się na podstawie wywiadu i badania radiologicznego. Pacjent najczęściej informuje, że złamanie nastąpiło wskutek niewielkiego urazu lub nawet bez urazu.
Złamanie patologiczne oraz dolegliwości bólowe powodują trudności w poruszaniu, a w skrajnych przypadkach unieruchomienie pacjenta. Najgroźniejsze złamania dotyczą kości udowej, piszczelowej, ramiennej oraz kręgosłupa. Złamania kości długich często unieruchamiają chorego w łóżku, co zagraża ciężkimi powikłaniami, takimi jak odleżyny, zapalenie płuc, dróg moczowych i powikłania zakrzepowo-zatorowe.
Sposób leczenia złamań patologicznych zależy od ich lokalizacji. Złamania żeber, obojczyka czy łopatki można leczyć bezoperacyjnie, na przykład z zastosowaniem radioterapii. Natomiast złamania kości długich i kręgosłupa należy leczyć operacyjnie.
- Ucisk rdzenia kręgowego-manifestujący się między innymi:
-bólem w okolicy kręgosłupa nasilającym się najczęściej w pozycji leżącej, podczas ruchów, kaszlu, kichania, przeciągania się czy skrętu szyi;
-osłabieniem siły mięśniowej;
-niedowładem lub porażeniem kończyn;
-zaburzeniami czucia pod postacią drętwień, mrowień czy utraty czucia;
-zaburzeniami w oddawaniu moczu i stolca, impotencją;
Zespół ucisku rdzenia kręgowego należy do grupy ostrych stanów neurologicznych i wymaga pilnego postępowania. Wczesne rozpoznanie i leczenie (najlepiej w ciągu 24-48 godzin od wystąpienia objawów) decydują o rokowaniu. Opóźnienie w podjęciu leczenia może skutkować powstaniem nieodwracalnych ubytków neurologicznych.
Standardem w diagnostyce zespołu ucisku rdzenia kręgowego jest badanie przeprowadzone za pomocą rezonansu magnetycznego. W leczeniu można rozważać zastosowanie radioterapii lub wykonanie zabiegu neurochirurgicznego.
- Hiperkalcemia-najczęstsze powikłanie metaboliczne występujące u pacjentów z przerzutami do kośćca;
Objawy kliniczne hiperkalcemii są często niespecyficzne. Należą do nich:
-ogólne osłabienie, apatia, nadmierna senność;
-objawy nadciśnienia tętniczego;
-objawy niewydolności nerek;
-nudności, wymioty;
-splątanie;
-bóle brzucha, objawy ostrego zapalenia trzustki;
-zaparcia;
-śpiączka-w skrajnych przypadkach;
- Naciekanie szpiku kostnego prowadzące do zaburzeń jego czynności hematopoetycznej;
Badania diagnostyczne
W diagnostyce przerzutów nowotworowych do kośćca wykorzystuje się następujące badania obrazowe:
-badanie rentgenowskie-badanie diagnostyczne wykonywane najczęściej jako pierwsze;
-scyntygrafię kości- badanie dokładniejsze od rentgenowskiego;
-tomografię komputerową (TK)-umożliwiającą precyzyjne określenie charakteru nacieku oraz pozwalającą na przeprowadzenie celowanej biopsji kostnej w celu ostatecznego określenia charakteru zobrazowanej zmiany kostnej;
-rezonans magnetyczny (NMR)-ułatwiający planowanie radioterapii lub zakresu leczenia chirurgicznego;
-PET-CT (badanie metodą pozytonowej tomografii emisyjnej);
W diagnostyce przerzutów nowotworowych do kości możemy posiłkować się także laboratoryjnymi metodami biochemicznymi, które wykorzystują badania w płynach ustrojowych składników procesu przebudowy kości, na przykład:
-wapń-badanie wykonywane w surowicy i moczu;
-fosfataza zasadowa (ALP)-badanie wykonywane w surowicy;
-osteokalcyna;
A także: hydroksyprolina, izoenzymy kwaśnej fosfatazy, pochodne kolagenu I.
WCZESNA DIAGNOSTYKA I LECZENIE PROFILAKTYCZNE ZMNIEJSZAJĄ CZĘTOTLIWOŚĆ WYSTĘPOWANIA ZDARZEŃ KOSTNYCH
Metody leczenia
W leczeniu przerzutów nowotworowych do kośćca istotną rolę odgrywa dobra współpraca wielu specjalistów: radioterapeutów, chirurgów, onkologów klinicznych i specjalistów medycyny paliatywnej.
U pacjentów z tak poważnym powikłaniem choroby nowotworowej, jakim jest obecność zmian przerzutowych w kośćcu, dostępny jest w chwili obecnej szeroki wachlarz możliwości terapeutycznych. Ich zastosowanie ma na celu przede wszystkim zmniejszenie dolegliwości i poprawę jakości życia chorych.
Wykorzystanie poszczególnych metod jest uzależnione od lokalizacji oraz typu zmian nowotworowych, stanu ogólnego chorego, rokowania, a także dostępności danej terapii.
Uznanymi metodami leczenia przerzutów nowotworowych do kośćca są:
- Radioterapia mająca zastosowanie w przypadku wystąpienia objawów klinicznych przerzutów do kości, takich jak:
-ból;
-ucisk rdzenia kręgowego;
-zagrażające lub dokonane złamanie patologiczne;
Radioterapia odgrywa bardzo istotną rolę w leczeniu paliatywnym. Planowanie i prowadzenie tego leczenia zależy od stanu ogólnego chorego, rokowania, nasilenia dolegliwości, lokalizacji i zakresu zmian przerzutowych.
- Interwencje ortopedyczne
Wskazaniami do leczenia operacyjnego przerzutów w kościach długich są złamania patologiczne i zagrożone złamaniem. Natomiast bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego przerzutów do kręgosłupa są objawy ucisku rdzenia lub korzeni nerwowych oraz ból, który nie ustępuje po zastosowaniu radioterapii.
Metody operacyjnego leczenia przerzutów:
-resekcje przerzutów z wykonaniem zespolenia;
-wszczepiane endoprotez-najczęściej stosowane są protezy stawu biodrowego lub kolanowego;
-stabilizacja prętami śródszpikowymi, płytkami;
-werteroblastyka-metoda leczenia kompresyjnych złamań kręgosłupa. Zabieg polega na wstrzyknięciu tzw. cementu kostnego do trzonu kręgu złamanego lub będącego na granicy złamania;
- Leczenie izotopami promieniotwórczymi
U chorych z rozsianym do kości procesem nowotworowym uzasadnione może być zastosowanie leczenia systemowego izotopami promieniotwórczymi. Najczęściej stosuje się izotop strontu (Sr89), a także samaru (Sm153) czy fosforu (P32). Izotopy promieniotwórcze podaje się zazwyczaj jednorazowo w warunkach ambulatoryjnych. Leczenie to przyczynia się do zmniejszenia bólu oraz wzmocnienia kości w miejscu występowania przerzutów.
Przeciwwskazaniami do zastosowania tego leczenia są: niewydolność nerek, niedokrwistość, leukopenia, neutropenia i małopłytkowość, DIC (zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego), zły stan ogólny pacjenta, przewidywany krótki czas przeżycia chorego, znaczna masa nowotworowa w tkankach miękkich, zagrażające lub istniejące złamanie patologiczne oraz kompresja rdzenia.
- Leczenie systemowe:
-chemioterapia;
-hormonoterapia;
- Terapia przy użyciu leków antyosteolitycznych, do których należą:
BISFOSFONIANY (np. zoledronian, pamidronian, klodronian, ibandronian)Bisfosfoniany są związkami chemicznymi hamującymi aktywność osteoklastów (komórek mających zdolność rozpuszczania i resorpcji tkanki kostnej). Są jedną z metod leczenia z wyboru w hiperkalcemii i przerzutach o charakterze osteolitycznym, ich stosowanie zapobiega występowaniu zdarzeń kostnych. Bisfosfoniany dostępne są w postaci dożylnej i doustnej. Biodostępność doustnych preparatów bisfosfonianów jest niewielka. Nie należy ich przyjmować z posiłkami, zwłaszcza zawierającymi wapń. Przez jedną godzinę po przyjęciu leku nie należy jeść, pić (oprócz zwykłej wody) ani przyjmować innych leków drogą doustną. Większą biodostępność zapewnia podawanie bisfosfonianów w postaci dożylnych wlewów trwających od 15 minut do około 4 godzin (w zależności od rodzaju preparatu).
Przeciwwskazaniami do stosowania bisfosfonianów są:
– ciężka niewydolność nerek
W przypadku stosowania bisfosfonianów konieczne jest monitorowanie czynności nerek przed każdym ich podaniem. W praktyce klinicznej do oceny czynności nerek wykorzystuje się pomiar stężenia kreatyniny w surowicy. Przed leczeniem i w jego trakcie należy zapewnić pacjentowi odpowiednie nawodnienie.
-ciężka niewydolność serca;
Nefrotoksyczność powoduje, że bisfosfoniany są stosowane w postaci roztworów dożylnych o określonej objętości. Ma to znaczenie u pacjentów z ciężką niewydolnością układu sercowo-naczyniowego w związku ze zwiększonym ryzykiem dekompensacji wyżej wymienionego układu w przebiegu hiperwolemii.
-równoległe stosowanie innych bisfosfonianów;
-ciąża, okres karmienia piersią;
-nadwrażliwość na składniki danego preparatu;
-należy zachować ostrożność u osób z ostrym stanem zapalnym górnego odcinka przewodu pokarmowego, czynną chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy-zwłaszcza w przypadku bisfosfonianów stosowanych drogą doustną;
Najczęstsze działania niepożądane wynikające ze stosowania bisfosfonianów:
-ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka, bóle w nadbrzuszu, niestrawność;
-ostra niewydolność nerek;
-hipokalcemia;
-ostre reakcje: wzrost temperatury, objawy grypopodobne (bóle głowy, mięśni, stawów);
Powikłanie to ma charakter samoograniczający i ustępuje najczęściej w ciągu 1-2 dni;
-martwica kości żuchwy-polega na występowaniu niegojących się ran z odsłonięciem kości żuchwy lub szczęki podczas długotrwałego stosowania bisfosfonianów. Dlatego też przed rozpoczęciem leczenia bisfosfonianami należy przeprowadzić badanie i leczenie stomatologiczne. W czasie leczenia należy unikać inwazyjnych zabiegów stomatologicznych (zwłaszcza ekstrakcji zębów). Czynnikami ryzyka wystąpienia tego powikłania są: niski poziom higieny jamy ustnej, palenie papierosów i nadużywanie alkoholu, jednoczasowa radioterapia i chemioterapia, stosowanie glikokortykosteroidów, nieprawidłowa dieta, zaburzenia krzepnięcia, uraz lub infekcja w obrębie twarzoczaszki.
-nietypowe złamania kości udowych;
W czasie przyjmowania bisfosfonianów chorzy powinni otrzymywać doustną suplementację preparatami wapnia (w dawce 500 mg/dobę) oraz witaminą D (400 j.m./dobę).
- Farmakoterapia w postępowaniu objawowym:
-leki przeciwbólowe, np. NLPZ-y, paracetamol, tramadol, opioidy wraz z lekami wspomagającymi leczenie przeciwbólowe w postaci tak zwanych koanalgetyków (leki przeciwdrgawkowe, rozkurczające mięśnie szkieletowe, kortykosteroidy).
Ból jest najczęstszym objawem przerzutów w kościach. W przypadku nieskuteczności leczenia farmakologicznego można sięgnąć po inwazyjne metody leczenia bólu. Najczęściej wykonuje się blokady (neurolizy) splotów, korzeni i nerwów po dokładnym ustaleniu mechanizmu bólu i określeniu celowości. Czasami wykonuje się także zabiegi neurochirurgiczne polegające na przecięciu nerwów-w przypadku bardzo silnych dolegliwości niemożliwych do opanowania innymi metodami.
-leki zapobiegające nudnościom i wymiotom, np. metoklopramid, haloperidol, antagoniści receptorów serotoninowych, deksametazon;
-leki stosowane w zaburzeniach czynności przewodu pokarmowego-przeciw zaparciom lub biegunkom;
-leki przeciwzakrzepowe;
-opatrunki przeciwodleżynowe;
WCZESNA INTERWNCJA ORAZ LECZENIE WIELODYSCYPLINARNE CHORYCH Z PRZERZUTAMI NOWOTWOROWYMI DO KOŚĆCA UWAŻANE JEST ZA NIEZBĘDNĄ PROCEDURĘ TERAPEUTYCZNĄ PRZYCZYNIAJĄCĄ SIĘ DO POPRAWY JAKOŚCI ICH ŻYCIA
Przygotowała:
Pękala Anika
Literatura:
- Krzakowski M., Warzocha K. (red.). Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Via Medica, Gdańsk 2013.
- Jassem J., Krzakowski M. (red.). Leczenie wspomagające w onkologii. Wydanie 1. Via Medica, Gdańsk 2013.
- Borkowski T., Radziszewski P. (red.). Zaawansowany rak gruczołu krokowego. ER Medical, Warszawa 2013.
- Szawłowski A., Wallner G. (red.). Stany nagłe w onkologii-występowanie i leczenie. Wydanie 1. Termedia, Poznań 2015.
- Krzakowski M. (red.). Przerzuty nowotworowe w kościach. Promopro, Warszawa 2014.
- Pawlicki M. (red.). Przerzuty nowotworowe do kości-nowe kierunki leczenia. Αlfa-medica press, Bielsko-Biała 2004.
- Deptała A. Onkologia w praktyce. PZWL, Warszawa 2006.
PO/MYDAY/20/0035