Gorączka neutropeniczna

Gorączka neutropeniczna

• U pacjentów ze zdrowym układem odpornościowym, typowymi objawami klinicznymi infekcji są: gorączka, ból, obrzęk, zaczerwienienie, wydzielina surowicza i ropna. U osób po chemioterapii przy obniżonym poziomie neutrofili (z tzw. neutropenią) objawy zakażenia mogą być mniej nasilone i przebiegać odmiennie niż w przypadku pacjentów nie poddanych chemioterapii. U pacjentów z ciężką neutropenią, gorączka może być jedynym objawem poważnej infekcji. Jeżeli u pacjenta leczonego chemioterapią pojawi się gorączka (temp. ciała powyżej 38 st C)   lub stan podgorączkowy (temp. ciała  37-38 st C), konieczne jest wykonanie badań labolatoryjnych (morfologia krwi). W przypadku wystąpienia neutropenii konieczne jest wprowadzenie odpowiedniego postępowania medycznego.
• Neutrofile stanowią w organizmie ludzkim pierwszą linię obrony przed bakteriami i innymi patogenami.
• Neutrofile krążą po organizmie wraz z krwią. Patogen wnikając do organizmu wywołuje kaskadę reakcji chemicznych, które przyciągają neutrofile w miejsce infekcji jest to tzw. zjawisko chemotaksji.
• Neutrofile swoje najistotniejsze zastosowanie mają w tkankach. Dostają się tam z krwią przechodząc pomiędzy komórkami śródbłonka w okolicę miejsc uszkodzonych lub zainfekowanych.
  Neutrofil wchłania patogen na drodze endocytozy lub fagocytozy, niszcząc go poprzez enzymy (proteazy) i inne substancje przeciwbakteryjne znajdujące się w granulkach cytoplazmatycznych, oraz poprzez produkcję nadtlenku wodoru w wysoki stężeniu.
• Ryzyko neutropenii
  Niski poziom neutrofili (neutropenia), może prowadzić do infekcji. Europejska Organizacja EORTC definiuje gorączkę neutropeniczną jako bezwzględną wartość neutrofili poniżej ANC <0,5 x 10⁹ / l lub <1,0 x 10⁹ / L jeżeli przewiduje się spadek ANC poniżej 0,5 x 10⁹ / l w ciągu 48 godzin z gorączką lub klinicznymi objawami sepsy. Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO) definiuje gorączkę neutropeniczną jako wzrost temperatury mierzonej pod pachą > 38.5º C utrzymującej się przez co najmniej 1 godzinę. Sugeruje się, że należy rozpoczynać leczenie, jeśli temperatura> 38.0º C utrzymuje się przez co najmniej 1 godzinę lub > 38.5º C w jednorazowym pomiarze. Neutropenia z gorączką jest zwykle związane z zakażeniem i może mieć konsekwencje zagrażające życiu, które wymagają interwencji.
• Profilaktyka
  Neutropenii można zapobiec lub zmniejszyć jej poziom poprzez stosowanie czynników stymulujących tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF-granulocyte colony-stymulating factor). G-CSF-ów nie stosuje się u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową lub zespołami mielodysplastycznymi, gdyż mogłyby pobudzić do proliferacji również komórki nowotworowe znajdujące się w szpiku kostnym.
• Antybiotyki
  U pacjentów z objawami gorączki neutropenicznej, rekomenduje się szybkie włączenie empirycznej antybiotykoterapii przed potwierdzeniem patogenu w posiewach. Wczesna antybiotykoterapia przy rozpoznanej neutropenii ma kluczowe znaczenie, ponieważ nie leczona infekcja może się szybko rozwinąć w sposób niekontrolowany prowadząc do poważnych powikłań w tym nawet śmierci pacjenta. Zalecane schematy dla empirycznego leczeniu gorączki neutropenicznej mają na celu pokrycie najbardziej prawdopodobnych oraz najbardziej zjadliwych patogenów, które mogą szybko spowodować poważne lub zagrażające życiu zakażenia u danego pacjenta. Po wynikach posiewów krwi i antybiogramach można zmodyfikować dotychczasowy sposób leczenia organizmu dostosowując go do danej sytuacji klinicznej. Antybiotyki są kontynuowane aż do normalizacji ANC lub wyleczenia zakażenia.
• Infekcje oportunistyczne
  Ryzyko infekcji u poszczególnych pacjentów koresponduje z częstością, poziomem i czasem trwania neutropenii. Im niższa wartość ANC i dłuższy czas trwania neutropenii tym większe jest prawdopodobieństwo poważnej infekcji.
• Sepsa
  Pacjenci z neutropenią indukowaną chemioterapią mogą zamanifestować ostrą sepsę w odpowiedzi na bakteryjne zakażenie, co istotnie zwiększa śmiertelność w tej grupie leczonych.
• Hospitalizacja
  Pojawienie się gorączki neutropenicznej u pacjentów z nowotworem leczonych chemioterapią może podwoić prawdopodobieństwo hospitalizacji.
• Opóźnienia w schemacie leczenia
  Modyfikacja rytmu chemioterapii może być konieczna, aby umożliwić regenerację szpiku przed rozpoczęciem następnego cyklu chemioterapii co powoduje  zmniejszenie tzw. gęstości dawki.
• Zmniejszenie dawki chemioterapeutyków
  Inną częstą modyfikacją schematu chemioterapii, umożliwiającą odbudowę szpiku kostnego przed kolejnym kursem chemioterapii, jest zmniejszenie planowanej dawki leków cytostatycznych. Jest to tzw. ograniczenie intensywności dawki.
• Częstość występowania pierwszej gorączki neutropenicznej (FN) (ANC <1000 komórek / ml z gorączką / infekcją) oraz gorączki neutropenicznej w ciężkiej neutropenii (ANC <500 komórek / ul bez gorączki / infekcji) podczas chemioterapii 1 cyklu w zależności od rodzaju nowotworu. Neutropenia jest najczęstszą toksycznością ograniczającą dawkę chemioterapii. Powtarzające się cykle chemioterapii mogą hamować naturalne wytwarzanie wolnych neutrofili, zwiększając ryzyko zakażenia. Zazwyczaj najniższy poziom białych krwinek w stosunku do cyklicznych kombinacji chemioterapii występuje pomiędzy 7 a 14 dniem od 1 dnia chemioterapii. Taki spadek neutrofili może spowodować ciężką neutropenię z gorączką lub bez jej wystąpienia.

Podanie leków stymulujących tworzenie komórek układu immunologicznego.

Lek może być podany samodzielnie przez pacjenta. Lek podaje się podskórnie. Trzeba pamiętać, że lek można podawać w dowolne miejsce ciała (ramię, brzuch, udo) jednak grubość tkanki tłuszczowej u różnych ludzi jest różna. Jeżeli podejrzewamy, że grubość tkanki tłuszczowej jest większa niż długość igły warto poszukać innego miejsca. Zazwyczaj na ramieniu albo na udzie znajduje się cieńsza warstwa tkanki tłuszczowej umożliwiającej prawidłowe podanie leku.

Przechowywanie leku.

Trzeba pamiętać, że lek powinien być przechowywany w odpowiednich warunkach.(w lodówce, nie zamrażać), poza lodówką lek można przechowywać do 3 dni jednorazowo; w temperaturze nieprzekraczającej 25st C. Nie należy stosować leku po upływie daty ważności. Na opakowaniu leku zaznaczona jest temperatura w której lek powinien być przechowywany. Przechowywanie leku w nieodpowiedniej temperaturze może spowodować, iż lek ulegnie niekorzystnej przemianie i będzie nieskuteczny albo wręcz szkodliwy. Nie stosować leku jeżeli zauważy się zmętnienie lub wytrącone cząstki.

Technika wkłucia igły.

Miejsce wkłucia:

• skóra brzucha, unikać okolicy bezpośrednio wokół pępka
• przednia część ud;
• tylna i boczna część ramienia.

Jak samodzielnie podać sobie zastrzyk:

• miejsce wkłucia należy zdezynfekować preparatem dezynfekcyjnym na bazie alkoholu
• palcem wskazującym i kciukiem lewej ręki zebrać fałd skórny w wybranej okolicy, bez nadmiernego ściskania go;
• igłę wprowadzić całkowicie w fałd skórny pod kątem 45st w stosunku do powierzchni ciała.
• pociągnąć tłok strzykawki celem sprawdzenia czy koniec igły nie znalazł się w naczyniu krwionośnym, jeżeli w strzykawce pojawiła się krew należy usunąć igłę i wprowadzić w inne miejsce.
• delikatnie i równomiernie nacisnąć tłok strzykawki do końca strzykawki.
• usunąć igłę ze strzykawka z ciała
• do miejsca wkłucia przyłożyć gazik i ucisnąć przez kilka sekund
• strzykawka z igłą są sprzętem jednorazowego użytku-po wykonaniu iniekcji należy je wyrzucić.

Przygotował:

Jacek Calik

Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu

PO/MYDAY/20/0013