Chemioterapia do pęcherza moczowego

Epidemiologia i etiopatogeneza

Rak pęcherza moczowego zajmuje 4 miejsce pod względem częstości zachorowań u mężczyzn oraz 11 wśród kobiet. Najwięcej zachorowań u obu płci obserwuje się w przedziale 70-74 lat. Dzięki postępom w diagnostyce i leczeniu tego nowotworu obserwuje się zmniejszanie umieralności z powodu raka pęcherza moczowego.

Do czynników sprzyjających zachorowaniu na ten nowotwór zalicza się:

• palenie tytoniu
• alkoholizm
• przewlekłe drażnienie i stany zapalne pęcherza (np. wynicowany pęcherz moczowy, uchyłki pęcherza)
• fenacetyna i jej pochodne
• bilharcjoza
• ekspozycje na duże dawki cyklofosfamidu
• spożywanie wody na obszarach rolniczych, na których używa się duże dawki pestycydów
• stosowanie bisakodylu
• przebyta radioterapia z powodu raka szyjki macicy lub raka gruczołu krokowego

Spośród grup zawodowych szczególnie narażeni na zachorowanie są:

• robotnicy zakładów tekstylnych
• farbiarze
• robotnicy przemysłu gumowego
• garbarze
• malarze
• kierowcy ciężarówek
• operatorzy wiertarek
• pracownicy przemysłu chemicznego
• pracownicy rafinerii

Związane jest to z ekspozycją na szkodliwe związki chemiczne, do których można zaliczyć: benzydynę, metylenodianilinę, chlornafazynę, związki zawierające fenacetynę, barwniki azowe, 4-aminobifenyl, alfa- i beta-naftylaminę.

Rozpoznawanie

Najczęstszym objawem raka pęcherza moczowego jest krwiomocz. Może on mieć postać masywnego krwawienia lub jedynie krwinkomoczu wykrytego na podstawie rutynowego badania ogólnego moczu. Nie ma zależności między intensywnością krwiomoczu a wielkością guza oraz stopniem zaawansowania nowotworu. Każdy krwinkomocz powinien być diagnozowany w kierunku potwierdzenia lub wykluczenia raka pęcherza moczowego (nawet w przypadku innych chorób powodujących krwawienie z pęcherza moczowego). Ponadto w przypadku innych długotrwałych dolegliwości, sugerujących podrażnienie dolnych dróg moczowych (przy ujemnym wyniku posiewu moczu), takich jak gwałtowna potrzeba oddania moczu, częstomocz, zaburzenia mikcji jest wskazaniem do dalszej diagnostyki.Z uwagi na często powierzchowną lokalizację guza wartość badania przedmiotowego jest znikoma. Ostateczne rozpoznanie (lub wykluczenie) raka pęcherza moczowego możliwe jest po wykonaniu badania cystoskopowego, które umożliwia obejrzenie pęcherza moczowego „od środka”. Dzięki temu lekarz może ocenić śluzówkę pęcherza pod kątem obecności guza, określić jego lokalizację i liczbę. W trakcie cystoskopii lekarz urolog ma również możliwość pobrania wycinka z guza do badania histopatologicznego lub usunąć guz w całości, tzw. TUR-BT (elektroresekcja przezcewkowa). W niektórych wypadkach konieczne jest powtórzenie zabiegu po uzyskaniu wyniku badania histopatologicznego potwierdzającego raka pęcherza moczowego. Najczęstszym typem nowotworu pęcherza moczowego jest rak urotelialny (ok.90% chorych), rzadziej rak płaskonabłonkowy lub gruczołowy.

U około 75-85% chorych w chwili rozpoznania nowotwór pęcherza a charakter powierzchniowy (ograniczony do błony śluzowej – Ta-Tis lub podśluzowej – T1). U pozostałych 15-25% chorych stwierdza się nacieknie błony mięśniowej lub przerzuty do węzłów chłonnych (T2-T4, N+).

Chorzy, u których stwierdza się naciekający charakter nowotworu kwalifikowani są do leczenia radykalnego (usunięcie pęcherza moczowego w całości lub,, rzadziej, jego fragmentu).

Pacjenci u których stwierdza się powierzchowną lokalizację nowotworu kwalifikowani są do leczenia zachowawczego, które polega na wykonaniu TUR-BT.

Chorych po leczeniu TUR-BT poddaje się okresowo kontrolnej cystoskopii. U części chorych, pomimo leczenia radykalnego dochodzi po pewnym czasie do nawrotu choroby. Szacuje się, że u 30-70% pacjentów po pierwszej doszczętnej elektroresekcji wystąpi nawrót choroby w ciągu pierwszych 3 lat obserwacji. U 10-30% chorych dochodzi do progresji stopnia złośliwości w trakcie nawrotu choroby, co wymaga często radykalizacji leczenia. Osoby z nawrotowym powierzchownym rakiem pęcherza moczowego dzieli się na grupy ryzyka na podstawie wielkości, złośliwości i charakteru guza (typ brodawczakowaty vs lity) oraz ilości zmian nowotworowych.

Warunkiem wiarygodnej oceny i kwalifikacji jest uzyskanie w preparacie po zabiegu fragmentu błony mięśniowej i stwierdzenie braku jego naciekania.

U wszystkich chorych po wykonanym TUR-BT z powodu nawrotowego powierzchniowego raka pęcherza moczowego podaje się w ciągu 6 godzin po zabiegu jednorazową dawkę cytostatyku (najczęściej epirubicyna lub mitmycyna C). Zmniejsza to odsetek wznów o 50% i jest zalecane u wszystkich chorych na raka nieinwazyjnego.

lustracja 1: Przygotowanie roztworu Mitomycyny C do podania

Ilustracja 2: Mitomycyna C

Osoby z niskim ryzykiem nawrotu i/lub progresji zostają poddani dalszej okresowej obserwacji cystoskopowej.

Pacjenci z ryzykiem umiarkowanym lub wysokim kontynuują leczenie dopęcherzowe.

• Pacjenci z umiarkowanym ryzykiem – 6-12 miesięcy chemioterapii dopęcherzowej (najczęściej mitomycyna C – MMC) lub terapii BCG
• Pacjenci z wysokim ryzykiem – podstawą leczenia uzupełniającego 1-3 letnia immunoterapia dopęcherzowa BCG
• pacjenci z grupy najwyższego ryzyka – do rozważenia cystektomia

Cele chemioterapii dopęcherzowej:

• ograniczenie implantacji komórek nowotworowych po TUR-BT
• usunięcie pozostałych ognisk choroby resztkowej
• zapobieganie wznowie choroby
• ograniczenie ryzyka progresji

Chemioterapia dopęcherzowa krok po kroku  

Po zabiegu TUR-BT każdy pacjent z nawrotowym rakiem powierzchniowym pęcherza moczowego, po rozmowie z lekarzem urologiem i wyrażeniu zgody otrzymuje (najlepiej w ciągu pierwszych sześciu godzin po zabiegu) cytostatyk dopęcherzowo (na Oddziale Urologii). Następnie, po badaniu mikroskopowym materiału po zabiegu TUR-BT, pacjenci z pośredniej grupy ryzyka zostają zakwalifikowani do kontynuacji chemioterapii dopęcherzowej w Oddziale Onkologii. Leczenie (optymalnie 7-14 dni po zabiegu) odbywa się w tzw. trybie jednodniowym i odbywa się w trakcie kilkugodzinnej wizyty w Oddziale. Jednocześnie ustalony zostaje schemat nadzoru cystoskopowego w Poradni Urologicznej (pierwsza kontrolna cystoskopia 3 miesiące po TUR-BT – w przypadku nawrotu choroby leczenie dopęcherzowe zostaje przerwane, a pacjent kierowany jest na kolejny zabieg TUR-BT).

Po badaniu lekarskim i ocenie wyników badań dodatkowych (morfologia, badanie ogólne moczu) chory jest kwalifikowany do leczenia dopęcherzowego w Oddziale Onkologii. Tam, na Oddziale, w trakcie pierwszej wizyty, pacjent dostaje formularz zgody na leczenie dopęcherzowe, w którym opisana jest w skrócie procedura podania leku, możliwe działania niepożądane.

Przeciwwskazania do leczenia dopęcherzowego:

• krwiomocz
• zakażenie układu moczowego (ZUM)
• perforacja ściany pęcherza moczowego
• małopłytkowość lub skaza krwotoczna z ryzykiem krwawienia
• leukopenia (spadek liczby białych krwinek)
• uczulenie na mitomycynę C
• chemioterapia systemowa

Co powinien wiedzieć pacjent:

• ograniczenie przyjmowania płynów na 1 dzień przed zabiegiem
• nie spożywanie kawy i alkoholu w dniu poprzedzającym zabieg i w dniu zabiegu
• konieczność wypicia 2-3 litrów płynu po zabiegu (najlepiej wody mineralnej niegazowanej)
• przez pierwsze 6 godzin po zabiegu
  • oddawać mocz na siedząco
  • po oddaniu moczu mycie toalety środkami chemicznymi
  • mycie rąk i zewnętrznych narządów płciowych wodą z mydłem po oddaniu moczu
  • częste opróżnianie pęcherza moczowego po zabiegu

Procedura podania leku

Po zabezpieczeniu skóry pacjenta przez przypadkowym narażeniem na działanie cytostatyku i założeniu cewnika do pęcherza moczowego lekarz upewnia się, że pęcherz moczowy jest pusty. Następnie poprzez cewnik podaje lek do pęcherza moczowego (40mg Mitomycyny rozpuszczonej w 100ml wody destylowanej). Lek należy utrzymać w pęcherzu przez 1-2 godziny. Przez pierwsze 15 minut pacjent powinien przebywać (w Sali Dziennej Chemioterapii) w pozycji półleżącej, później powinien się swobodnie poruszać i spacerować w miarę możliwości. Okresowo należy kontrolować brak przecieku cewnika. W przypadku zanieczyszczenia skóry pacjenta roztworem leku – należy przemyć skórę roztworem 8,4%NaHCO₃. Po upłynięciu wymaganego czasu opróżnia się pęcherz moczowy z roztworu leku do specjalnego worka. Leczenie dopęcherzowe podaje się w rytmie 8x co tydzień, następnie 10x co miesiąc.

Ilustracja 3: Podawanie MMC dopęcherzowo

Ilustracja 4: Zabezpieczenie cewnika po podaniu MMC

Możliwe działania uboczne:

• zapalenie pęcherza moczowego
• ból w dole brzucha, ból przy oddawaniu moczu
• częstomocz
• zakażenie układu moczowego
• krwiomocz
• wysypka na skórze

Przygotował:

Delijewski Bartłomiej

Wielospecjalistyczny Szpital Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim

Oddział Onkologii

PO/MYDAY/20/0002