WSTĘP – MIELOSUPRESJA W KONSEKWENCJI LECZENIA ONKOLOGICZNEGO

Leczenie onkologiczne (zarówno chemioterapia, jak i radioterapia) w swoim podstawowym mechanizmie działania przeciwnowotworowego powodują niszczenie szybko dzielących się komórek. Efektem jest eliminacja ulegających częstym podziałom komórek nowotworowych, ale konsekwencją – niszczenie zdrowych komórek (w tym komórek szpiku kostnego), odpowiedzialnych za produkcję krwinek białych (leukocytów oraz ich najliczniejszej, a z punktu widzenia potencjalnych powikłań, najistotniejszej frakcji – neutrocytów) oraz niszczenie krwinek czerwonych (erytrocytów) i płytek krwi (trombocytów). Powikłanie to nosi nazwę mielosupresji.

W zależności od frakcji niszczonych komórek krwi, wyróżniamy neutropenię (obniżenie poziomu neutrocytów), niedokrwistość (inaczej anemię – w definicji – obniżenie poziomu erytrocytów, w praktyce istotny jest natomiast poziom hemoglobiny) oraz małopłytkowość (trombocytopenię – obniżenie poziomu płytek).

W zależności od stopnia uszkodzenia szpiku wyróżniamy penie I, II, III i IV stopnia (klinicznie istotne są penie III i IV stopnia). Natomiast w zależności od liczby uszkodzonych linii krwiotwórczych wyróżniamy penię jedno-, dwu- lub trójukładową (najgroźniejsze powikłanie to pancytopenia, dotycząca zarówno białych, jak i czerwonych krwinek oraz płytek).

Celem tego artykułu jest omówienie zagadnień związanych z powikłaniami wynikającymi z wyparcia szpiku – w sposób prosty i przystępny dla pacjentów w większości nie posiadających wyksztalcenia medycznego. Ponadto ma on za zadanie wyjaśnienie podstawowej terminologii medycznej, tak aby pacjent mógł łatwiej zrozumieć swoją dokumentację medyczną (np. kartę informacyjną) i zalecenia dawane mu przez onkologa.

Zadaniem niniejszej broszury informacyjnej jest też podpowiedzenie, jakie konkretnie sytuacje powinny zobligować chorego do szukania fachowej porady medycznej, a ponadto jak radzić sobie z łagodniejszymi objawami niepożądanymi leczenia onkologicznego. Jest to o tyle istotne, gdyż w wielu przypadkach prosta ( „niemedyczna” –„domowa”) interwencja może w sposób istotny, pozytywnie przeciwdziałać działaniom niepożądanym i znacząco wpłynąć na poprawę jakości życia chorego.

NEUTROPENIA

DEFINICJA:

Neutropenia – zmniejszenie ilości granulocytów obojętnochłonnych (neutrocytów) poniżej dolnej granicy normy.
Bezobjawowa neutropenia III st. – obniżenie neutrocytów < 1000/ul bez gorączki.
Bezobjawowa neutropenia IV st. – obniżenie neutrocytów < 500/ul bez gorączki.
Gorączka neutropeniczna – GN (febrile neutropenia – FN) – wg najbardziej uznawanej wśród ekspertów onkologicznych definicji ESMO – współistnienie gorączki >38,5 st. C (temperatura mierzona pod pachą), utrzymującej się przez co najmniej godzinę (lub też wystąpienie objawów posocznicy) z towarzyszącym spadkiem neutrocytów < 500/ul (lub <1000/ul z przewidywanym spadkiem poniżej 500/ul w przeciągu kolejnych 48h).

W UPROSZCZENIU…spadek białych krwinek odpowiedzialnych za odporność.
Jest to najczęstsze, a zarazem najbardziej groźne z powikłań morfologicznych występujących po chemioterapii.

OBJAWY :
– spadek odporności organizmu;
– zwiększona podatność na infekcje;
– podwyższona temperatura ciała, pocenie się, dreszcze;
– skłonność zarówno do łagodnych przeziębień, jak i do poważniejszych stanów zapalanych (zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, zapalenie pęcherza i cewki moczowej);
– bardziej dynamiczny i groźniejszy przebieg zakażeń, które u osób bez neutropenii przebiegają łagodnie;
– łatwe zakażanie się ran i cewników naczyniowych;
– luźny stolec;
– uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu, nagłe parcie na pęcherz, częstomocz (objawy dysuryczne);
– nieprawidłowa wydzielina z pochwy, upławy, swędzenie;
– tendencja do zakażeń grzybiczych;
– GORĄCZKA (objaw alarmowy!).

UWAGA!

W zależności od schematu terapeutycznego największy dołek immunologiczny (tzw. „nadir”) występuje w różnym odstępie od podanych cytostatyków, najczęściej w 7-10 dniu po cyklu.

 SPOSOBY RADZENIA SOBIE „WE WŁASNYM ZAKRESIE”/ ZAPOBIEGANIE:

– unikanie dużych skupisk ludzkich (np. kina, galerie handlowe);
– unikanie przebywania w towarzystwie ludzi z aktywnymi infekcjami/zakażeniami;
– unikanie bezpośrednich kontaktów ze zwierzętami;
– unikanie przeciągów i nagłych zmian temperatury otocznia;
– unikanie zimnej wody, napojów, lodów;
– unikanie kąpieli w basenach (ew. ostrożnie dobierać kąpieliska pod kątem spełniania przez nie norm sanitarnych i temperatury – zarówno wody, jak i powietrza);
– dbanie o higienę osobistą (np. częste mycie rąk) oraz stan uzębienia (wyleczenie próchnicy najlepiej przed rozpoczęciem chemioterapi), właściwe mycie zębów i płukanie jamy ustnej, wymiana szczoteczki co miesiąc, odpowiednia higiena protez zębowych);
– wykonywanie prac domowych i ogrodniczych w rękawicach ochronnych;
– utrzymywanie czystości w pomieszczeniach (częste odkurzanie i odkażanie);
– bezwzględna konieczność mycia warzyw i owoców, unikanie spożywania nieprzegotowanej wody oraz wszelkich produktów o „wątpliwej świeżości”, a także zwiększających narażenie na zatrucie pokarmowe (surowe mięso, jaja);
– unikanie narażenia na skaleczenia, czy inne uszkodzenia ciała;
– unikanie wycinania skórek przy paznokciach;
– powstrzymanie się od wyciskania i drapania wyprysków skórnych;
– unikanie stosowania żyletek przy goleniu (wybieranie golarek elektrycznych);
– w miarę możliwości unikanie stresów i dodatkowych obciążeń psychicznych – powodują one pogłębienie obniżenia odporności (korzystanie z pomocy psychologów, psychoonkologów, terapeutów, zajęcia w grupach wsparcia, techniki relaksacyjne, mildfulness);
– zapewnienie sobie umiarkowanego wysiłku fizycznego ( z wyłączeniem forsownych i wysiłkowych sportów, zwłaszcza kontaktowych lub związanych z dużym ryzykiem wystąpienia kontuzji);
– zbilansowana dieta, unikanie palenia papierosów i nadużywania alkoholu, zwłaszcza    wysokoprocentowego;
– właściwa higiena snu.

OBJAWY WYMAGAJĄCE PILNEJ KONSULTACJI LEKARSKIEJ:

– gorączka >38 st. C, niemijająca po standardowych lekach przeciwgorączkowych (paracetamol, ibuprofen, pyralgina) – konieczność pilnego wykonania morfologii krwi obwodowej.

UWAGA!

Nie każde podwyższenie temperatury wiąże się z powikłaniem po chemioterapii, natomiast może ono być stanem tzw. „gorączki neutropenicznej” (febrile neutropenia – FN), która to z kolei może być stanem zagrażającym życiu. Stąd tak ważna jest morfologia różnicująca „zwykłą gorączkę” (leczenie w POZ/oddziale chorób wewnętrznych/innym oddziale specjalistycznym) od „gorączki neutropenicznej” (leczenie w oddziale onkologicznym lub konsultacja sposobu postępowania z lekarzem onkologiem).

INTERWENCJE MEDYCZNE /ONKOLOGICZNE:

– profilaktyczna antybiotykoterapia;

– profilaktyczne stosowanie czynników wzrostu dla granulocytów – G-CSF (filgrastim, pegfilgrastim, lipegfilgrastim) – w profilaktyce zarówno pierwotnej (od pierwszego cyklu podawania cytostatyków, w schematach związanych z wysokim ryzykiem wystąpienia gorączki neutropenicznej), jak i wtórnej (w kolejnych cyklach chemioterapii; po wystąpieniu gorączki neutropenicznej);
– antybiotykoterpia – często wielolekowa i stosowana dożylnie (najpierw empiryczna, nakierunkowana na szerokie spektrum drobnoustrojów, a następnie celowana (zgodnie z antybiogramem) – w przypadku współistnienia zakażenia i gorączki neutropenicznej; konieczność hospitalizacji i nierzadko izolacji chorego oraz wykonywania regularnych posiewów, jak również badań obrazowych (np. RTG klatki, USG brzucha);
– w przypadku gorączki neutropenicznej z towarzyszącym zakażeniem (zwłaszcza w przypadku posocznicy) – konieczność izolacji chorego, zaostrzony reżim sanitarny i higiena rąk (zarówno odnośnie personelu medycznego, jak i innych osób kontaktujących się z chorym, ograniczeni do minimum liczby odwiedzających);
– lecznicze stosowanie krótko działających czynników wzrostu dla granulocytów (wąskie, ściśle określone kryteria włączenia ww. leczenia – decyzja wyłącznie w gestii lekarzy onkologów);
– konieczność odroczenia (przełożenia terminu) kolejnej chemioterapii w przypadku wystąpienia neutropenii, aby zapobiec ryzyku związanemu z dalszym pogłębieniem się zaburzeń morfologicznych;
– konieczność redukcji dawki cytostatyków (ew. zwiększenia odstępu pomiędzy cyklami chemioterapeutycznymi) – dopasowania intensywności leczenia do możliwości konkretnego pacjenta.

UWAGA!

Warto w sposób rozsądny podchodzić do decyzji terapeutycznych prowadzącego onkologa – nie podanie cyklu w terminie wynika z troski o zdrowie i życie chorego, a jednocześnie nie jest czymś niezwykłym, czy dramatycznym. Przy każdym cyklu należy liczyć się z możliwością, iż z rożnych powodów może nie być on podany ( zarówno pod względem psychicznym, jak i logistycznym – zapewnienia sobie transportu do domu w przypadku niepodania cyklu).

NIEDOKRWISTOŚĆ (anemia)

DEFINICJA:

Niedokrwistość – obniżenie poziomu stężenia hemoglobiny (Hb), hematokrytu (Ht) i liczby krwinek czerwonych poniżej dolnej granicy normy.
Stopień nasilenia niedokrwistości ocenia się na podstawie stężenia hemoglobiny.
Bezobjawowa niedokrwistość III st. – obniżenie poziomu Hb < 8 mg/dl bez objawów anemizacji.
Bezobjawowa niedokrwistość IV st. – obniżenie poziomu Hb < 6,5 mg/dl bez objawów anemizacji.
Objawowa anemizacja – każdy stopień niedokrwistości z towarzyszącymi nasilonymi objawami klinicznymi anemizacji.

UWAGA!

W praktyce istotne znaczenie ma nie tylko bezwzględna wartość stężenia hemoglobiny, ale również stopień adaptacji chorego (warunkujący wystąpienie objawów anemizacji).
W UPROSZCZENIU….ograniczenie zdolności szpiku kostnego, do produkcji czerwonych krwinek, odpowiedzialnych za transport tlenu do wszystkich części ciała.
W związku z tym, w konsekwencji niedokrwistości do komórek ciała dostarczana jest zbyt mała ilość tlenu („energii”) , co powoduje szereg konsekwencji dla organizmu.

 OBJAWY :

– zmęczenie, osłabienie, znużenie, uczucie przemęczenia i „rozbicia”;
– problemy z koncentracją i uwagą;
– problemy z codzienna aktywnością;
– apatia, brak motywacji, depresja i wyczerpanie emocjonalne, ale także niepokój, nadmierna drażliwość i irytacja;
– wypadanie włosów, blada cera, bladość powłok skórnych lub tzw. „ziemista” skóra z tendencją do przesuszania się, pękanie kącików ust;
– zaburzenia hormonalne, obniżenie libido;
– zaburzenia snu;
– przyspieszenie pracy serca, uczucie kołatania/nierównego bicia serca;
– zimne poty, uczucie „braku powietrza”, szumy uszne;
– zmniejszenie tolerancji wysiłku, skłonność do „zadyszki”;
– objawy niewydolności serca ( w tym wystąpienie obrzęków i nasilenie objawów choroby wieńcowej);
– ból głowy;
– zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (nudności, zaparcia, jadłowstręt, upośledzenie wchłaniania, wyniszczenie);
– zaburzenia metaboliczne;
– upośledzenie odporności;
– obniżenie jakości życia.

OBJAWY WYMAGAJĄCE PILNEJ KONSULTACJI LEKARSKIEJ:

– ZAWROTY GŁOWY, MROCZKI PRZED OCZAMI, OMDLENIA, NASILONA DUSZNOŚĆ, BÓLE W KLATCE PIERSIOWEJ (objawy alarmowe – konieczność pilnego wykonania morfologii krwi obwodowej ).

UWAGA!

Zarówno samej chorobie nowotworowej, jak i jej leczeniu często towarzyszy zmęczenie i wyczerpanie emocjonalne; natomiast nasilenie tych objawów może być konsekwencją anemizacji – stanu wymagającego pilnej interwencji lekarskiej.

SPOSOBY RADZENIA SOBIE „WE WŁASNYM ZAKRESIE”/ ZABOPIEGANIE:

– zbilansowana dieta bogata w czerwone mięso (wołowina, wątróbka) i zielone warzywa liściaste (szpinak, sałata, kapusta) oraz buraki;
– właściwe gospodarowanie czasem;
– unikanie nadmiernego wysiłku;
– dbanie o sen i relaks;
– umiejętność rozsądnego delegowania obowiązków na innych członków rodziny;
– unikanie nadmiernego stresu (sposoby radzenia sobie ze stresem oraz tzw. „zdrowego stylu życia” zostały opisane uprzednio w rozdziale o neutropenii);
– ćwiczenia oddechowe i relaksacyjne;
– spokojne, powolne podnoszenie się z pozycji leżącej, poprzez siedzącą do stojącej – unikanie zwrotów głowy wywołanych odpływem krwi do dolnych partii ciała, występującym przy gwałtownym wstawaniu.

UWAGA!

Powszechnie przyjmowane kryterium kwalifikacji do transfuzji to KKCZ – Hb < 8 mg/dl. Natomiast bezwzględnym wskazaniem jest wstrząs hipowolemiczny w wyniku utraty krwi oraz każdego stopnia niedokrwistość, której towarzyszą nasilone objawy kliniczne, wymagające natychmiastowego skorygowania wartości hemoglobiny.

INTERWENCJE MEDYCZNE/ ONKOLOGICZNE:

– suplementacja żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12 – decyzja o włączeniu zawierających je preparatów należy do lekarza i zapada po wykonaniu panelu badań laboratoryjnych (tzw. gospodarka żelaza); ze względu na różne rodzaje niedokrwistości wymagające odmiennych sposobów postępowania nie należy przyjmować suplementów bez konsultacji z lekarzem;
– hamowanie krwawień;
– rewizja leków stosowanych przez chorego;
– profilaktyczne stosowanie erytropoetyny (np. darbopoetyna alfa), przy przestrzeganiu    ścisłych kryteriów onkologicznych włączenia preparatu – po analizie zysków i strat wynikających z możliwych powikłań zakrzepowo-zatorowych;
– przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych – KKCZ (transfuzja krwi);
– konieczność odroczenia kolejnej chemioterapii lub konieczność redukcji dawki cytostatyków (implikacje związane z tym tematem opisane w rozdziale o neutropenii.)

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ(trombocytopenia)

DEFINICJA:

Trombocytopenia – obniżenie poziomu płytek (PLT) poniżej dolnej granicy normy.
Bezobjawowa trombocytopenia III st. – obniżenie poziomu PLT < 50 tys/ul bez objawów małopłytkowości.
Bezobjawowa trombocytopenia IV st. – obniżenie poziomu PLT < 25 tys/ul bez objawów małopłytkowości.
Objawowa trombocytopenia – każdy stopień małopłytkowości z towarzyszącymi nasilonymi objawami klinicznymi .

 

UWAGA!

W praktyce objawy kliniczne małopłytkowości występują przy liczbie płytek < 30 ty/ul.
W UPROSZCZENIU….obniżenie poziomu płytek powodujące skłonność do krwawień w wyniku zaburzeń krzepnięcia.

OBJAWY :

– krwawienie z nosa, błon śluzowych, dziąseł;
– łatwość do występowania krwawych podbiegnięć (siniaczenia się) , występowanie zasinień nie związanych z urazem;
– nadmierne krwawienia z ran, nieadekwatne do głębokości urazu;
– wybroczyny na skórze (drobne, czerwone punkciki wyglądające jak „pokłucie ryżową szczotką” – plamica), najczęściej występujące na skórze tułowia i kończyn dolnych;
– krwawienie z naturalnych otworów ciała, żylaków, hemoroidów;
– różowe zabarwienie moczu, krwista plwocina;
– nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych.

 OBJAWY WYMAGAJĄCE PILNEJ KONSULTACJI LEKARSKIEJ:

– „fusowate” wymioty (wyglądające jak fusy od kawy), „smoliste” (czarne) stolce, czyli objawy sugerujące krwawienie z przewodu pokarmowego;
– nagły, bardzo silny ból brzucha z towarzyszącymi objawami wstrząsu – prawdopodobieństwo krwawienia do narządów wewnętrznych;
– nagły, bardzo silny ból głowy z towarzyszącymi zawrotami głowy, wymiotami, zaburzeniami widzenia i koordynacji ruchowej, czy objawami neurologicznymi – prawdopodobieństwo krwawienia do mózgu;
– wybroczyny na spojówkach, krwawe pęcherze na podniebieniu ­- często zapowiadają wystąpienie krwawienia groźnego dla zdrowia i/lub życia.

 UWAGA!

Powyższe objawy alarmowe zdarzają się rzadko i najczęściej są poprzedzone łagodniejszymi objawami małopłytkowości. Niemniej jednak ze względu na możliwość zagrażających życiu konsekwencji małopłytkowości, wszelkie objawy sugerujące obniżenie poziomu płytek, powinny być każdorazowo zgłaszane lekarzowi i skontrolowane badaniem morfologicznym.

 SPOSOBY RADZENIA SOBIE „WE WŁASNYM ZAKRESIE”/ ZAPOBIEGANIE:

– rewizja leków wpływających na krzepnięcie krwi ( w tym leków stosowanych z przyczyn kardiologicznych, preparatów heparyny stosowanej po zabiegach, jak również leków przeciwbólowych), skonsultowanie przyjmowanych preparatów z lekarzem, a w razie wystąpienia krwawień rozważenie ich czasowego/stałego odstawienia lub częstszego kontrolowania parametrów krzepnięcia (koagulogram);

– unikanie samodzielnego stosowania aspiryny;
– używanie szczoteczki do zębów o miękkim włosiu;
– ostrożne wydmuchiwanie nosa;
– unikanie golarek elektrycznych;
– ostrożne użytkowanie ostrych przedmiotów;
– uważanie na możliwość oparzenia się, np. przy gotowaniu, obsłudze pieca i kominka, prasowaniu;
– stosowanie rękawic ochronnych przy pracach w ogrodzie;
– zabezpieczenie krawędzi i ostrych kantów w domu, aby uniknąć przypadkowych skaleczeń, ponadto zabezpieczenie śliskich powierzchni celem zapobieżenia upadkowi;
– uniknie narażenia na urazy i skaleczenia (np. sporty kontaktowe).

INTERWENCJE MEDYCZNE /ONKOLOGICZNE:

– włączenie leczenia uszczelniającego naczynia krwi (preparaty z rutyną, np. rutinoscorbin);
– włączenie leczenia przeciwkrwotocznego i antyfibrynolitycznego (cyclonamina, exacyl);
– sterydoterapia czasowa lub przewlekła (dexamethazon, prednizon);
– stosowanie immunoglobulin IL-11, antagonistów receptora trombopoetyny,    rekombinowanego czynnika VIIa (konkretne sytuacje kliniczne);
– w głębokich, zagrażających życiu trombocytopeniach – przetoczenie koncentratu krwinek    płytkowych (KKP), czasem łącznie z przetoczeniem osocza – FFP (zawiera czynniki    krzepnięcia);
– konieczność odroczenia kolejnej chemioterapii lub konieczność redukcji dawki cytostatyków (implikacje związane z tym tematem opisane w rozdziale o neutropenii);
– rozważenie innych mechanizmów małopłytkowości (poza wyparciem szpiku, w wyniku terapii onkologicznej), np. niszczenia płytek na obwodzie z przyczyn immunologicznych    i nieimmunologicznych, rozcieńczenia krwi ( w wyniku masywnych przetoczeń), jak również    występowania kliku nakładających się mechanizmów.

UWAGA!

Przetoczenie płytek jest również często konieczne, aby zabezpieczyć prawidłową hemostazę (nie dopuścić do powikłań krwotocznych) przed inwazyjnymi zabiegami diagnostycznymi i terapeutycznymi (zapewnienie określonego poziomu płytek celem umożliwienia bezpiecznego przeprowadzenia konkretnej procedury medycznej).

PODSUMOWANIE

Zaburzenia hematologiczne należą do najczęstszych powikłań związanych z leczeniem onkologicznym. Determinują one intensywność podawanej chemioterapii (lub dawek radioterapii). Skuteczne zapobieganie oraz właściwe rozpoznanie i leczenie powikłań ze strony szpiku kostnego warunkuje utrzymanie odpowiedniego rytmu i adekwatnych dawek stosowanego leczenia onkologicznego.

UWAGA!!!

W przypadku pojawienia się objawów sugerujących wystąpienie neutropenii, niedokrwistości lub małopłytkowości należy W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI wykonać morfologię krwi z rozmazem. Jeżeli niskie poziomy parametrów morfologicznych potwierdzą się niezbędny jest kontakt z lekarzem prowadzącym – lekarzem POZ, a w razie konieczności lekarzem onkologiem (prowadzącym lub dyżurnym).

UWAGI PRAKTYCZNE!

Badanie morfologiczne można z łatwością wykonać zarówno w warunkach POZ, jak i w oddziałach pomocy doraźnej, SOR (oddziałach ratunkowych), czy izbie przyjęć każdego szpitala. Wynik jest zazwyczaj dostępny niemal natychmiast.

W przypadku braku dostępu do badania w ramach NFZ warto pamiętać, że koszt prywatnie wykonanego badania morfologicznego jest niski (kilkanaście złotych). Różnicowanie objawów i wyodrębnienie tych związanych z zaburzeniami funkcji układu krwiotwórczego (jako konsekwencji leczenia onkologicznego) jest często jednoznaczne z różnicowaniem między bagatelnymi dolegliwościami a objawami związanymi z zagrożeniem życia. W związku z tym wykonanie badania morfologicznego jest rzeczywiście kluczowe.

Należy ponadto pamiętać, iż przed konsultacją onkologiczną – zarówno osobistą, jak i telefoniczną – wykonanie morfologii jest koniecznością; bez jej wyniku lekarz w żaden sposób nie będzie miał możliwości jakiejkolwiek fachowej porady medycznej.

Należy ponadto bezwzględnie pamiętać o wykonaniu badania morfologicznego przed:

– pierwszym i każdym kolejnym cyklem chemioterapii; – leczeniu kanałowym zębów lub ich ekstrakcją (w tym przypadku warunkiem wykonywania jakichkolwiek inwazyjnych zabiegów stomatologicznym są prawidłowe wartości neutrocytów, hemoglobiny i płytek; ponadto po zabiegu konieczne jest włączenie antybiotykoterapii (np. klindamycyna, doksycyklina lub amoksycylina z kwasem klawulonowym); – inwazyjną diagnostyką przeprowadzaną w trakcie chemioterapii (np. cystoskopia, HSG; – wszelkimi zabiegami chirurgicznymi wykonywanymi w trakcie leczenia cytostatykami, a także innymi diagnostyczno-terapeutycznymi procedurami inwazyjnymi (np. biopsja gruboigłowa, pobranie węzłów chłonnych do badania, pleurodeza).

Przygotowała:

dr Agnieszka Bryjak

Specjalista Onkologii Klinicznej216

PO/MYDAY/20/0026